RIMBORSO DEL PREMIO Tipo di cliente*Il titolare della polizza è una persona fisica o una persona giuridica?PrivatoBusinessPaese, prodotto e intermediario assicurativoPaese*PaeseAfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweIntermediario assicurativo (o Soggetto autorizzato ad emettere il prodotto assicurativo)*Intermediario assicurativo (o Soggetto autorizzato ad emettere il prodotto assicurativo)Agemi SASArilim AssurancesCoverGenius LimitedCoverSure Ltd t/a Surety BondsDUAL Iberica Riesgos Profesionales, S.A.U.European Insurance Services Limited (EISL)Europ AssistanceG&T Brokers LimitedInperio LimitedIZEHOLakehouse Risk ServicesMatrix Insurance ASMGA Cover Services LimitedO3 Insurance SolutionsO’Leary InsurancesOlimpia Agency SPAProfessional Fee Protection (PfP)Pilliot Assurances SASPrecision UnderwritingRomaniaS&PSFS Europe / SFS France / SFS LuxTagoca ApS / Caplin AssuranceVisionCare UK LimitedWrightway Underwriting LimitedAltroProdottoAltro Intermediario AssicurativoPaese: paese in cui è stata emessa la polizza Prodotto: il prodotto è il tipo di assicurazione Intermediario assicurativo: l’intermediario assicurativo è il soggetto autorizzato all’esercizio dell’attività di distribuzione assicurativa, dove è stata sottoscritta la polizza. Le informazioni sull’intermediario assicurativo sono indicate sulla polizza.La richiesta di rimborso è già stata inoltrata al proprio intermediario assicurativo?SiNoNome del intermediario assicuraticoSi prega di fornire i dettagli della richiesta già inoltrata al proprio intermediario assicurativo, includedendo la data in cui è stata effettuata.Il modulo viene inviato per conto del contraente?*No (lo sono l'assicurato)SiINFORMAZIONI SUL RICHIEDENTEMotivo della richiesta per conto del contraente*Rappresento il contraente in qualità di avvocato.Rappresento il contraente.Ho ricevuto una garanzia fideiussoria dal contraente.AltroAltroDescrivere il contesto in cui si rappresenta il contraente*Nome*Nome della Società*Indirizzo* Indirizzo Indirizzo 2 Città Codice postale Paese AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongo, Repubblica Democratica delCongo, Repubblica delCorea del NordCorea del SudCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EtiopiaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del SudGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsola di Sant'ElenaIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzaniaTerritori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe E-mail per il richiedente* Inserire e-mail Confermare e-mail Informazioni sul contraenteNome del contraente*Data di nascita Formato data:GG slash MM slash AAAA Indirizzo* Indirizzo Indirizzo 2 Città Codice postale Paese AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongo, Repubblica Democratica delCongo, Repubblica delCorea del NordCorea del SudCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EtiopiaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del SudGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsola di Sant'ElenaIsole AlandIsole CaymanIsole CocosIsole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini britannicheIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsole vergini americaneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPeruPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-MartinSamoaSamoa americaneSan MarinoSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiStato della PalestinaSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwanTanzaniaTerritori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticano (Santa Sede)VenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe E-mail per il contraente* Inserire e-mail Confermare e-mail Numero di telefonoSpecificare il numero di telefono incluso il codice del paese es. + 353 39 12345678Informazioni sulla polizzaInviare una richiesta per ogni numero di certificato/polizza indicato nella polizza.Numero di polizza/Numero di certificato*Indicare il numero di polizza esattamente come è scritto sulla polizzaNumero di polizza/Numero di certificato*Confermare il numero di polizza/numero di certificatoDecorrenza della polizza*Data di scadenza della polizza*La polizza è stata disdetta?*NoSiData della disdetta*Specificare una data solo se la polizza è stata disdetta prima dell'20 febbraio 2020Valore totale della richiestaNatura dellla richiestaAllegare la documentazione?Allegare la documentazione della disdettaLa documentazione per la disdetta della polizza prima dell'20 febbraio 2020 è obbligatoria.Allegare la documentazione della disdetta*La documentazione per la disdetta della polizza prima dell' 20 febbraio 2020 è obbligatoria.Allegare il documento della polizza e tutta la documentazione pertinente a supporto della richiesta di rimborso.*Allegare il documento del premio*I documenti comprovanti il pagamento della polizza sono obbligatori. Una prova di pagamento può essere una quietanza/un estratto conto, in cui sono visualizzati chiaramente il nome del contraente, il ricevente e l'importo pagato.Informazioni sul pagamentoPer elaborare la richiesta, è necessario avere un conto corrente bancario e un numero IBAN. Il numero IBAN si può richiedere alla propria banca.Intestatario del conto corrente bancarioNumero del conto corrente bancarioCodice SWIFTIBANNome della bancaIndirizzo della bancaDichiaro solennemente e prometto, basandomi sulla mia buona fede, conoscenza e fede, che le informazioni riportate sono esatte e veritiere. È possibile ottenere assistenza per la compilazione del modulo contattando claimsqueries.cblie@kpmg.ie. Questa e-mail non può essere utilizzata per l'invio di reclami.La Compagnia si riserva il diritto di richiedere ulteriori informazioni e documentazione a supporto della richiesta. La Compagnia può richiedere per iscritto un affidavit a prova di tale richiesta. La Compagnia può anche richiedere per iscritto la partecipazione a una riunione nei tempi e luoghi specificati.
