REMBOURSEMENT DE LA PRIME Veuillez passer en revue le formulaire attentivement avant de commencer afin d’être sûr que vous disposez de toutes les informations requises. Type de client*Le titulaire de la police d’assurance est-il une personne physique ou une société ?PrivéCommercialPays, produit et mandataireCountry, product and coverholder*PaysAfghanistanÅland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUS Minor Outlying IslandsUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweCoverholder*MandataireAgemi SASArilim AssurancesCoverGenius LimitedCoverSure Ltd t/a Surety BondsDUAL Iberica Riesgos Profesionales, S.A.U.European Insurance Services Limited (EISL)Europ AssistanceG&T Brokers LimitedInperio LimitedIZEHOLakehouse Risk ServicesMatrix Insurance ASMGA Cover Services LimitedO3 Insurance SolutionsO’Leary InsurancesOlimpia Agency SPAProfessional Fee Protection (PfP)Pilliot Assurances SASPrecision UnderwritingRomaniaS&PSFS Europe / SFS France / SFS LuxTagoca ApS / Caplin AssuranceVisionCare UK LimitedWrightway Underwriting LimitedAutreProduitAutre MandatairePays: pays dans lequel la police a été souscrite Produit: le produit correspond à votre type d’assurance Mandataire d’assurance: vendeur de l’assurance, auprès duquel vous avez souscrit la police Les informations sur le mandataire sont publiées dans le contrat d’assurance.Avez-vous déjà envoyeé votre demande de remboursement à la mandataire concernée?OuiNonNom de mandataire concernéeVeuillez fournir des détails, y compris la date à laquelle vous avez envoyé la demande à la mandataire.Ce formulaire est-il envoyé pour le compte de l’assuré(e) ?*Non (Je suis l'assuré/l'assurée)OuiInformations du/de la déclarant(e)Motif de la déclaration pour le compte de l’assuré(e)*Je représente l'assuré en qualité d'avocatJe représente l'assuréJ'ai recu une garantie de l'assuréAutreAutre*Description des motifs pour lesquels l’assuré(e) est représenté(e)*Nom*Nom de la société*Address* Adresse Complément d’adresse Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Adresse électronique du/de la déclarant(e) ** Saisir l’adresse électronique Confirmer l’adresse électronique Informations de l’assuré(e)Nom de l’assuré(e)*Date de naissanceAddress* Adresse Complément d’adresse Ville Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Adresse électronique du/de la déclarant(e)* Saisir l’adresse électronique Confirmer l’adresse électronique Numéro de téléphoneVeuillez renseigner votre numéro de téléphone avec l’indicatif pays par ex.+ 35312345678Informations relatives à la police d’assuranceVeuillez envoyer une demande pour chaque numéro de police/certificat figurant sur votre contrat.Numéro de police/de certificat*Veuillez indiquer le numéro de police tel qu’il est indiqué sur votre contratConfirmer Numéro de police/de certificat*Veuillez confirmer votre numéro de police/de certificatDate d’effet du contrat*Date d’expiration de la police*La police d’assurance a-t-elle été résiliée*NonOuiDate de résiliation*Indiquez une seule date, si la police a été résiliée avant le 20 février 2020Montant total du sinistreNature du sinistreTélécharger un documentTélécharger l’attestation de résiliationLe document attestant de la résiliation de votre police d’assurance avant le 20 février 2020 est obligatoire.Télécharger l’attestation de résiliation*Le document attestant de la résiliation de votre police d’assurance avant le 20 février 2020 est obligatoire.Téléchargez votre contrat d’assurance et tous les justificatifs nécessaires qui se rapportent à votre sinistre*Téléchargez votre quittance de prime*Le justificatif du paiement pour la police d’assurance est obligatoire. Un justificatif de paiement peut être un reçu/un relevé de compte bancaire indiquant clairement votre nom, le destinataire et le montant que vous avez payé.Informations relatives au paiementPour pouvoir traiter votre demande, vous devez nous communiquer un numéro IBAN et un numéro de compte bancaire. Veuillez demander le numéro IBAN auprès de votre banque.Nom du titulaire du compte bancaireNuméro de compteCode BIC/SWIFTIBANNom de la banqueAdresse de la banqueJe déclare et certifie sur l’honneur qu’à ma connaissance les informations saisies sont exactes. Veuillez contacter claimsqueries.cblie@kpmg.ie si vous avez besoin d’aide pour remplir ce formulaire. Veuillez noter que cette adresse électronique ne peut pas être utilisée pour envoyer des demandes d’indemnisation.La Société se réserve le droit de demander des justificatifs et des documents supplémentaires pour traiter votre demande. La Société peut vous demander par écrit d’établir une attestation sous serment certifiant la validité du sinistre. La Société peut également vous demander par écrit d’assister à une réunion qui se tiendra à l’heure et dans le lieu de son choix.
